Кровотечение широко распространённое, но часто не регистрируемое осложнение у пациентов с ОКС, принимающих антиагрегантную терапию.

Согласно данным реестра, опубликованного 29.01.2014г. в журнале The American College of Cardiology (JACC), примерно у каждого седьмого пациента с острым коронарным синдромом (ОКС) после выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), на фоне антиагрегантной терапии (имеется в виду двойная антиагрегантная терапия-ДААТ) в течение первых 6 недель развивается кровотечение или сильные кровоподтеки. 

Однако большинство таких нежелательных кровотечений не требуют повторной госпитализации. Такие ситуации часто не доходят до сведенья лечащих врачей или являются причиной изменения терапии без ведома кардиолога.

Исследователи из университета Дюка (Duke University Medical Center) под руководством Tracy Y. Wang  проанализировали данные 9,177 пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), которым были выполнены ЧКВ и включенных в регистровое исследование TRANSLATE-ACS (TReatment with ADP receptor iNhibitorS: Longitudinal Assessment of Treatment patterns and Events after Acute Coronary Syndrome).

Пациенты были выписаны на фоне приема клопидогреля, празугреля или тикагрелора из 219 госпиталей США между апрелем 2010 и октябрем 2012 года.

Всего  у 1264 (14%) пациентов отмечалось раннее кровотечение/сильные кровоподтеки, из которых 91 (7%) был повторно госпитализирован по этой причине.

Фатальное кровотечение отмечено только в одном случае. В 3% кровотечения классифицировались как Тип 3 и в 54%-х случаев как Тип 2 по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium).

Женский пол (P < 0.001) и белая раса (P = 0.03) ассоциировались с более высоким риском развития кровотечений после выписки из стационара, также как и низкий функциональный статус (P < 0.001) или исходная депрессия (P = 0.002).   Многофакторный анализ показал, что пациенты, принимающие празугрель или тикагрелор, в сравнении с пациентами, принимающими клопидогрель, имели больший риск развития кровотечения (OR 1.63; 95% CI 1.41-1.87; P < 0.001).

Частота МАСЕ (больших неблагоприятных кардиальных событий) в общем, оказалась низкой, за исключением пациентов с сильным кровотечением. Сравнивая пациентов, переживших кровотечение BARC 3  или выше, с пациентами без кровотечений, у первых риск развития MACE оказался выше  (OR 3.28; 95% CI 1.27-8.47).

Около половины кровотечений не регистрируется

Всего 7% пациентов прекратили или прервали антиагрегантную терапию в течение 6 недель. Примечательно, что 28% пациентам, прекратившим терапию, были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Раннее прекращение терапии было более распространено среди пациентов с кровотечением, принимавших клопидогрель, чем среди пациентов на терапии антиагрегантами второго поколения (5.8% против 2.4%; P = 0.009). Пациенты с кровотечением, также были более склонны к временному прекращению терапии, чем пациенты без кровотечения (2,6% против 1,6%, p = 0,007).

Важно отметить, что 43% случаев кровотечений после выписки из стационара остались без клинического внимания, а 28% случаев изменений антиагрегантной терапии были сделаны без участия кардиолога.  

По словам Dr. Wang и его коллег, выявление пациентов с высоким риском кровотечений является важным с точки зрения повышения последующего медицинского контроля за случаями кровотечений и уменьшения случаев раннего прекращения приема ингибиторов АДФ-рецепторов.

Необходимо обучение пациентов

«Одна вещь может оправдать врача - когда мы видим пациента с острым инфарктом миокарда (ИМ), мы не тратим много времени на разговор с ним»-  заметил Neal S. Kleiman, доктор центра сердца и сосудов Methodist DeBakey (Хьюстон, США), во время телефонного интервью с TCTMD. «Может быть, мы не обращаем достаточно внимания на некоторых из тех пациентов, кто активно не предъявляет жалоб или тех, кто с большой долей вероятности прекратит прием клопидогреля по каким бы то ни было причинам.

Dr. Kleiman сказал, что пока нет других данных, он советует пациентам продолжать антиагрегантную терапию в течение года.

«С другой стороны, мы ждем результатов DAPT (The Dual Antiplatelet Therapy Study), которые могут показать нам, что мы перелечиваем», добавил он, ссылаясь на рандомизированное исследование, в настоящее время сравнивающее результаты двойной антиагрегантной терапии после имплантации стента в течение 12-ти месяцев против более 18-ти месяцев (всего 30 месяцев). «Но, честно говоря, я думаю, что мы должны тратить больше времени, обучая пациентов, особенно о таких вещах как кровоподтеки, которые могут сильно расстроить человека. Нам нужно дать им понять, что это [побочный эффект] не страшно и не является причиной для прекращения терапии».

С оригиналом статьи и комментариями можете ознакомиться здесь.