ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая  больница им. Е.Е. Волосевич», Региональный сосудистый центр (г. Архангельск, ул. Суворова 1)

Антонов И.Б. заведующий ОРХМДиЛ,  Зорин А.А. врач ОРХМДиЛ, Часнык М.В. врач ОРХМДиЛ, Саскин  В.А. заведующий  ОРИТ РСЦ, Панков И.А. врач ОРИТ РСЦ, Образцов М.Ю.  врач ОАРИТ

Пациентка П. 40 лет, доставлена в «Первую ГКБ им. Е.Е. Волосевич» на приемный покой 22.04.2017 в 12:29 после предварительного оповещения бригадой скорой медицинской помощи с догоспитального этапа с направляющим диагнозом: «Острое нарушение мозгового кровообращения».

Данные анамнеза: 22.04.17 после ночного сна в 11 часов возникла слабость в левых конечностях, не могла встать с кровати. Накануне вечером  беспокоили головные боли. В анамнезе отсутствует хроническая соматическая патология, какие-либо лекарственные препараты на регулярной основе не принимала. Аллергоанамнез не отягощен. Работает, растит дочь.

На приемном покое пациентка была осмотрена дежурным неврологом и реаниматологом. Состояние оценено как тяжёлое, уровень сознания ясное, доступна речевому контакту, выполняет предложенные инструкции. В неврологическом статусе клиника поражения правого полушария головного мозга – гемианопсия слева, центральный прозопарез слева, нарушение чувствительности по типу грубой левосторонней гемигипестезии  и глубокая мышечная слабость в левых конечностях (в руке до плегии, в ноге – 2 балла). Суммарная оценка по шкале инсульта Национального института здоровья (NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale) достигла 14–15 баллов, что соответствовало критериям тяжелого инсульта. Экспозиция заболевания составила не менее 1,5 часа.

Выполнено нейровизуализационное дообследование:

1.          Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (22.04.2017 в 12:48). Заключение: Патологических изменений в головном мозге, костях и полости черепа не выявлено. 

2.          Магниторезонансная томография головного мозга (22.04.2017 в 13:18): В режиме DWI - определяется неоднородная без четких контуров зона слабой ограниченной диффузии справа в области базальных ядер, островка размерами примерно 4,6 х 3,6 см.  В режиме FLAIR патологических зон с измененным МР сигналом не определяется.  Окклюзия интракраниального отдела правой внутренней сонной артерии (ПВСА).

Достоверно не уточненное время начала заболевания (так называемый «инсульт во сне») препятствовало проведению системной тромболитической терапии для растворения тромба во внутренней сонной артерии (ВСА). В связи с выявлением зоны нарушенного кровоснабжения в правом полушарии головного мозга только в одном из режимов МРТ (нет изменений на FLAIR) расчетная экспозиция заболевания не превышала 6 часов. Для оценки возможности внутрисосудистого вмешательства по восстановлению кровотока в заинтересованном сосуде пациентка срочно переведена в ангиорентгенхирургическую операционную.

В 14:00 выполнена церебральная ангиография. Диагностирована окклюзия ПВСА в первом сегменте (симптом «пламени свечи»), в остальных артериях головного мозга - без видимых стенозов и окклюзий. Из левой ВСА через переднею соединительную артерию контрастируется правая передняя мозговая артерия (рис. 1, рис. 2). Учитывая молодой возраст пациентки и неотягощенный  анамнез, а так же отсутствие поражений  в других сосудистых бассейнах головного мозга была заподозрена спонтанная диссекция ПВСА. Коллегиально принято решение о выполнении механической тромбоэкстракции из ПВСА. Через проводниковый интродюссер 7F с применением проводникового катетера 6F с баллоном на конце для защиты от дистальной эмболии,  выполнена реканализация ВСА до интракраниального отдела,  дальше  проводник завести  не удалось. Выполнена тромбоэктракция стент-ретривером Solitaire FR с зоны сифона, получены  фрагменты красного тромба. При последующем контрастировании ПВСА визуализирована до уровня сегмента C6, дистальнее оставалась окклюзирована. (рис. 3).  Повторно проведена реканализация ВСА,  микропроводник на микрокатетере заведен в правую среднюю мозговую артерию (ПСМА), после чего последовательно выполнены четыре тракции Solitaire FR из  ПСМА с удалением множества красных тромбов максимальным размером до 5 мм. При контрольном контрастировании кровоток по ПВСА и ПСМА восстановлен, но имеется винтовая диссекция ВСА (симптом «четок») не доходящая до зоны интракраниального отдела (рис. 4, рис. 5). Диссекция лимитирует кровоток и стенозирует просвет артерии до 95%. При контрастировании через 5 минут признаки редукции кровотока. Для препятствия ретромбозу в ПВСА принято решение о стентировании артерии. Учитывая  анатомические особенности, протяженность диссекции, а так же соответствие расходного материала принято решение о установке стента с доставкой под проводник диаметром 0,035", размером 6,0 х 150 мм. С техническими трудностями выполнена имплантация самораскрывающегося нитинолового  стента от зоны сифона ПВСА до уровня средней трети правой общей сонной артерии (рис. 6, рис. 7, рис. 8). При контрольном контрастировании – раскрытие стента удовлетворительное, кровоток восстановлен и соответствует mTICI-3.

Дальнейшее лечение пациентки в течение 10 суток проводилось в ОРИТ Регионального сосудистого центра. Стандартная терапия после проведенной реперфузионной терапии проводилась в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями. Регресс неврологического дефицита по шкале NIHHS с 15 до 6 баллов фиксировали в течение первых 24 часов после внутрисосудистого вмешательства – исчезли нарушения полей зрения, значительно увеличилась сила в руке и ноге слева.

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга (от 23.04.17):  Справа в  области базальных ядер и островка определяется зона отека-ишемии размерами 4,0 х 2,2 х 3,0 см, с участком геморрагического пропитывания (плотность 35 ед.Н) в своей структуре размером 1,9 х 1,2 см. Срединные структуры мозга расположены обычно. Несколько поджат правый желудочек  головного мозга.  

С учетом несимптомности геморрагической трансформации (геморрагический инфаркт 2 типа по ECASSIII) в послеоперационном периоде проводилась двойная антиагрегантная терапия со вторых суток (клопидогрел 75 мг/сут и ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут), а так же антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином (10 тыс/сут) с последующим переводом с третьих суток на низкомолекулярный гепарин (надропарин кальция 0,3-0,6 мл/сут) на весь период ограничения подвижности пациентки.

Дальнейший комплекс восстановительного лечения пациентка получала в неврологическом отделении Регионального сосудистого центра, активно участвовала в реабилитационных мероприятиях.

При выписке – в сознании, критична, контактна, ориентирована. Передвигается самостоятельно без средств опоры и посторонней помощи. Сохраняется  слабость в левой руке, что затрудняет выполнение привычных действий. Неврологический дефицит по NIHSS оценен в 5 баллов. Уровень социально-бытового восстановления соответствует хорошему функциональному исходу (по mRS 2 балла). На 25 сутки пациентка была переведена на следующий этап реабилитации.

Контрольное дуплексное сканирование брахиоцеребральных артерий  выполнялось через 24 часа, 10 дней и 4 месяца после операции. Ранее имплантированный стент проходим на всех уровнях, без признаков рестеноза, раскрытие стента полное, прилежит к стенкам ВСА и ОСА.

За время существования отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в «Первой городской клинической больнице» с 1990 года спонтанная диссекция внутренней сонной артерии при ангиографии прецеребральных артерий была выявлена или подтверждена у 3 пациентов. Все они были женского пола.

Научная справка.  Диссекция артерий представляет собой проникновение крови из просвета артерии в ее стенку через разрыв интимы. Формирующаяся при этом гематома, разделяя слои артериальной стенки, распространяется по длине артерии на различное расстояние, приводя к сужению или даже окклюзии просвета, что служит причиной инфаркта головного мозга. Диссекция может развиваться в любом возрасте, однако в большинстве случаев она наблюдается у лиц молодого возраста (до 45 лет), считавших себя ранее здоровыми. По данным различных авторов спонтанная диссекция сонной артерии встречается в 1,7 – 2,6 случаев на 100 тыс. населения.

Тактика ведения острого периода инсульта, обусловленного диссекцией, окончательно не определена, в связи с этим нет четко установленных методов лечения.

Наиболее доказанный способ лечения инфаркта мозга – это восстановление кровотока в сосудистом русле. Согласно последним рекомендациям наиболее эффективным кровоток-восстанавливающим эффектом при окклюзии или сужении магистрального артериального ствола обладают внутрисосудистые механические методики. Базируются они на возможностях и технических приемах церебральной ангиографии. В ряде исследований показано, что использование механической тромбоэкстракции безопасно и эффективно спустя даже 8 часов от возникновения симптомов.

Полезность неотложной ангиопластики и стентирования сонных артерий в острейшем периоде инсульта до настоящего времени не установлена, но использование этих методов может быть возможно при лечении пациентов с диссекцией артерий шеи.

Список литературы

1.          Богданов Э.И. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста // Неврологический вестник. – 2012. – № 2. – С. 30–40.

2.          Внутрисосудистое лечение ишемического инсульта в острейшем периоде: клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. – СПт., 2015. – 36 с.

3.          Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения (научный обзор) // Анн. клин. и экспер. неврол. – 2007. – 1 (1). – С. 41–49.

4.          Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии при ишемическом инсульте / Всероссийское общество неврологов. – М., 2015. – 35 с.

5.          Крылов В.В., Савелло А.В., Володюхин М.Ю. Рентгенэндоваскулярное лечение  острого ишемического инсульта. – М.: 2017. – 120 с.

6.          Покровский А.В. и соавт. Расслоение сонных артерий (обзор литературы и клиническое наблюдение) // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – № 3. – С. 130–140.

7.          Современные концепции лечения острого инсульта / Х. Коэн ; пер. И. Скударнов. – М. : ООО "Центр Перинатальной Медицины", 2015. – 144 с.

8.          2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association / Powers W. J. et al.// Stroke. –2015. – Vol. 46. – P. 3020–3035.

9.          Ferro J.M. et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults. Lancet Neurol. – 2010 (9) – P. 1085–1096.

10.       Debette S. et al. Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults. Circulation. – 2011 (123). – P. 1537–1544.

11. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. – 2013. – Vol. 44, № 3. – P. 870–947.

12.       Metso T.M. et al. Migraine in cervical artery dissection and ischemic stroke patients. Neurology. – 2012 (78). – P. 1221–1228.

13.       Safety and Effectiveness of Endovascular Therapy After 8 Hours of Acute Ischemic Stroke Onset and Wake-Up Strokes / Natarajan S.K. et al. // Stroke. – 2009. – Vol. 40. – P. 3269–3274.

14.       Stent Retrievers for the Treatment of Acute Ischemic Stroke A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials / Touma L. et al. // JAMA Neurol. – 2016. – Vol. 73. – P. 275–281.