Успешное оперативное лечение («пломбирование») перфорации III типа (по Ellis) стент-графтом,  после стентирования ПМЖВ по поводу острой тромботической окклюзии

БУ «Республиканская клиническая больница» Региональный сосудистый центр МЗ Чувашии. Отделение РХМДЛ

Воробьев Артемий Николаевич – врач хирург, специалист рентгеноэндоваскулярным диагностики и лечения

Пациент: Х. 1936г.р. (79лет)

Диагноз:  ИБС: острый  повторный с подъемом СТ, Q образующий инфаркт миокарда  передней стенки ЛЖ от 12.06.2015 г. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ 2012 г).  Атеросклероз коронарных артерий. Системная ТЛТ препаратом "Фортелизин".

Жалобы: болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.

Анамнез: Ишемический анамнез с 2012 г когда перенес ОИМ. (КАГ не проводилась). Толерантность к физической нагрузке снижена, часто беспокоили давящие, сжимающие боли за грудиной. Нитроглицерином не пользовался.
Госпитализирован с купированным приступом, через 5ч31минуту от появления выраженных давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Вызвал бригаду "03" снята ЭКГ: зафиксирован подъем сегмента ST V2-5, проведена системная ТЛТ препаратом "Фортелизин".

Лабораторно-инструментальные методы исследования: АД при поступлении в РСЦ- 130\80,ЧСС-76\мин. По ЭКГ при поступлении 13.06-15г - сохраняется подъем SТ V2-5. Тропонин I от 13.06-15г-0,079нг\мл.

С приемного отделения переведен для эндоваскулярного лечения в отделение РХМДиЛ.

На КАГ: ПМЖА – устье кальцинированный стеноз 50%, среднем отделе кальцинированный протяженный стеноз 99% с переходом в кальцинированную окклюзию, дистальный кровоток  TIMI 0-I. (в последующем наблюдается спонтанная реканализация перед ЧКВ, с кровотоком TIMI II-III). Дистальные отделы заполняются фрагментарно ретроградно из ветвей ПКА. ПКА проксимальном отделе стеноз 40%.

Учитывая анамнез заболевания, данные настоящей КАГ, принято решения выполнить баллонную ангиопластику со стентированием инфаркт-зависимой артерии. 

Произведена баллонная ангиопластика со стентированием целевой зоны коронарным стентом (BMS) 3.0х37,0мм. 

Контрольная КАГ: просвет  ПМЖА в зоне вмешательства полностью восстановлен, остаточный жесткий кальцинированный стеноз среднего отдела стентированного сегмента 50%, антеградный кровоток TIMI III на  протяжении по всем артериям.

Выполнена баллонная постдилатация стентированного сегмента баллонным катетером 3,5-24мм. 

Контрольная КАГ: среднем отделе выраженная экстравазация контраста, (III тип по Ellis – в анатомическую полость). 

Произведено временное перекрытие («пломбирование») просвета ПМЖВ  « выше зоны стентирования» баллонным катетером 3,5х24,0мм при Р до 6 атм. (10мин). Подготовка к экстренному стентированию «стент-графтом». 

Объективно: состояние пациента без ухудшения. Гемодинамика самостоятельная, АД 132/80 мм рт. ст. PS 77 в мин ЧДД 16 в мин. Жалобы на незначительный дискомфорт в области грудины.

Выполнена имплантация стента-графта Aneugraft 3,5-27,0мм в стентированный сегмент (зону перфорации). Постдилатация.

Контрольная КАГ: успешное «пломбирование» разрыва. Кровоток по ПМЖВ TIMI III, в динамике без экстравазации. 

Объективно: состояние пациента без ухудшения. Гемодинамика самостоятельная, АД 130/78 мм рт ст PS 80 в мин ЧДД 16 в мин. Жалоб не предъявляет.

ЭХО КС cito: на фоне диффузной гипокинезии миокарда ЛЖ - преимущественная гипокинезия передних сегментов в среднем и апикальном отделах. Глобальные нарушения сократимости ЛЖ (ФВ - 46 %, ФУ - 23 %, диастолическая дисфункция 1 типа). Полость перикарда: расширена спереди до 1,5 см, сзади - до 0,7 см в диастолу (ориентировочное количество жидкости - 250-270,0 мл).

ЭХО КС в динамике через 2 дня: определяется умеренный выпот в полости перикарда (ориентировочное количество жидкости 290 мл).

ЭХО КС в динамике через 10 дней: выраженная а-дискинезия передних сегментов в базальном и среднем отделах, гипоакинезия передне-верхушечного сегмента. ФВ 48%.  В динамике жидкости в полости перикарда нет.

ЭКГ: ST на изолинии, зубец Q V2-3. Закономерная динамика ОИМ с Q.

Пациент выписан через 13 дней, рекомендовано дальнейшее наблюдение у кардиолога, участкового терапевта по месту жительства.

Заключение: Перфорация коронарной артерии, в особенности III типа – серьезное осложнение ЧКВ. Дефект сосуда с последующей тампонадой сопровождается летальностью до 21%. Наличие в рентгеноопреационной стент-графта, четкое представление об алгоритме действий в экстренной ситуации способствует эффективному результату, предотвращению грозного осложнения – тампонады сердца, остановки сердечной деятельности.