СПб ГБУЗ ГБ№40 (197706, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д.9)

Агарков М.В. врач рентгенхирург отделения РХМДиЛ/ Власенко С.В. , к.м.н. , зав отделения РХМДиЛ/ Попов В.В., врач по РЭВДЛ отделения РХМДиЛ/ Хильчук А.А. врач по РЭВДЛ отделения РХМДиЛ/ Козлова Г.А. зав. Острого нервного отделения/ Осадчий А.М. врач по РЭВДЛ отделения РХМДиЛ/ Зеленина Л.И. , зав. отделения кардиологии/ Щербак С.Г., д.м.н., главный врач

Успешное рентгеноэндоваскулятное лечение одновременно возникших ОНМК по ишемическому типу и ОИМ 

Больная Д.,73 лет, поступила в стационар 28.11.15 в 14:14 в экстренном порядке с двумя конкурирующими диагнозами ОНМК от 28.11.15, ОКСПST от 28.11.15. СН 2 (Killip).

При поступлении: жалоб не предъявляла  из-за тяжёлого неврологического дефицита (афазия). Из анамнеза со слов бригады СМП в течении последних двух дней жаловалась на подъем АД о 200/140 мм Hg. Вызывала СМП. На ЭКГ от 27.11.15 без острых очаговых изменений. От предложенной госпитализации отказалась. 28.11.15 в 12:30 почувствовала жгучую боль за грудиной. Вызвала СМП.  По приезду СМП боль в грудной клетке сохраняется, на ЭКГ-ритм синусовый, элевация сегмента ST в отведениях V_2-V₅. В присутствии бригады СМП в 13.20 у пациентки развилась острая очаговая симптоматика в виде дезориентации, афазии, глубокой правосторонней гемиплегии.

На момент приезда в стационар пациентка осмотрена неврологом. Неврологический дефицит по шкале NIHSS 16 б. Выполнено нативное КТ. Выявлены косвенные признаки  ОНМК по ишемическому типу: гиперденсная среднемозговая артерия, сглаженность борозд левого полушария. Зон острой ишемии не наблюдается. При КТ-перфузии: зона пониженной перфузии в бассейне левой СМА размерами 4х8 см, соотношение объема пенумбры и ядра не менее 90% (10:1).

Пациентка была осмотрена кардиологом был поставлен диагноз: острый переднее-боковой инфаркт миокарда от 28.11.15 (повышение уровня тропонина в 50 раз).

 Учитывая сложность в выборе стратегии лечения, был собран консилиум в составе невролог, кардиолог, рентгеноэндоваскулярный хирург, реаниматолог. Принимая во внимание отсутствие противопоказаний к системной ТЛТ, время от начала симптоматики, принято решение о проведении внутривенного тромболизиса по стандартной схеме при ишемическом инсульте с расчетом на восстановление кровотока, как в коронарных, так и церебральных артериях. В 15:00 была начата ТЛТ альтеплазой. Начата подготовка рентгеноперационной и сбор нейробригады.

В 15:50 ввиду отсутствия  эффекта от ТЛТ (сохранение неврологической симптоматики NIHSS 16, сохранение подъема сегмента ST в V2-V4) пациентка была подана в рентгеноперационную для экстренной  хирургической реваскуляризации головного мозга и миокарда.

В 16:10 выполнена церебральная и коронарная ангиографии при которых определяется: 1) тромботическая окклюзия левой средней мозговой артерии в сегменте М1, кровоток TICI 0 (рис 1а). 2) тромботическая окклюзия ПМЖА в средней трети, кровоток TIMI 0 (рис 2б).

Первым этапом выполнена тромбоэкстракция при помощи стент-ретривера 4,0х20мм  из левой средней мозговой артерии с использованием системы проксимальной защиты. Получен кровоток на уровне TICI 3 (рис.1б). Диссекций и паравазаций нет. Наблюдался выраженный регресс неврологической симптоматики сразу после восстановления кровотока по средней мозговой артерии: больная начала двигать правой рукой и ногой, говорить.

Вторым этапом (17:00) выполнена тромбоаспирация из бассейна ПМЖА коронарным тромбоаспирационным катетером 6F одной протяжкой. Антеградный кровоток по ПМЖА восстановлен до TIMI 3 (рис.2б).  Выявлено гемодинамически значимое поражение с остаточным стенозом до 90%  в   средней трети артерии. Учитывая регресс симптоматики (боли в грудной клетке не рецидивировали, снижение сегмента ST до изолинии на мониторе), высокий риск возникновения геморрагического инсульта на фоне назначения антикоагулянтов, восстановление кровотока по ПМЖА, операцию стентирования решено отложить на 24 часа. Интродьюсер подшит к коже. Назначен аспирин 100 мг. Антикоагулянты и блокаторы тромбоцитарных рецепторов не назначались.

В отделении интенсивной терапии в 17:40 повторно осмотрена неврологом: выраженный регресс неврологической симптоматики (NIHHS 3 балла), жалобы на боли за грудиной не предъявляет. На ЭКГ – динамика переднего инфаркта миокарда.

29.11.15 в 15:00 выполено повторное КТ-исследование: признаков внутричерепных кровоизлияний нет. Участков патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. Последствий перенесенного ОНМК от 28.11.15 не выявлено.

29.11.15 в 18.00 выполнена повторная коронарография: ПМЖА проходима, протяженный стеноз в с\3 до 90-95%, кровоток TIMI 3. Выполнена операция стентирования ПМЖА стентом с лекарственным покрытием 2,5х37 мм, баллонная ангиопластика первой диагональной ветви через «ячейку» стента. Получен удовлетворительный ангиографический результат. Кровоток TIMI 3. Пункционное отверстие ушито окклюзирующим устройством 8F.

В настоящий момент срок наблюдения составляет 1,5 месяца, больная проходит курс реабилитации в специализированном отделении, возврата стенокардии и неврологической симптоматики не зафиксировано.

По данным ЭХО-КГ: левый желудочек не увеличен, акинезия верхушки и всех апикальных сегментов, срединных сегментов МЖП, передней стенки. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. ФВ 40%.

Обсуждение.

При анализе современной литературы нам не удалось найти похожих случаев одновременного эндоваскулярного лечения ОНМК по ишемическому типу и ОИМ. Главным вопросом остается выбор тактики ведения таких больных.  С одной стороны, высок риск геморрагических осложнений в случае назначения антикоагулянтов после успешной тромбоэкстракции при ОНМК. С другой стороны - риск развития острого тромбоза при стентировании коронарной артерии в случае неназначения ДАТ и антикоагулянта. Нами был выбран «промежуточный» вариант, при котором стентирование ПМЖА и назначение антикоагулянтов было выполнено только через сутки после тромбоэкстракции, после повторного КТ головного мозга.

Ретроспективно можно предположить, что первичной причиной приведшей к столь драматичному сценарию,  является поражение передней межжелудочковой артерии которое проявилось за несколько дней до ОНМК рецидивирующей болью в груди, а  также значительным повышением тропонина (в 50 раз) которое имело место при поступлении.  Вероятнее всего, у пациентки имела место динамическая окклюзия\субокклюзия ПМЖА, приведшая к  субэндокардиальному ОИМ с формированием тромба левого желудочка, который впоследствии вызвал окклюзию средней мозговой артерии.

Список литературы:

1. Бокерия Л.А., Б.Г. Алекян руководство по эндоваскулярной хирургии./ Т. 2. Рентгенэндоваскулярная хирургия врожденных и приобретенных пороков сердца. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. – 608-614 с.
2. Сolombo Antonio, Goran Stankovich Interventional Cardiology 2007.
3. Grossman W. Grossman's cardiac catheterization, angiography, and intervention. – Lippincott Williams & Wilkins, 2006. – Т. 1.
4. New Cerebral Microbleeds After Mechanical Thrombectomy for Large-Vessel Occlusion Strokes.

Shi ZS, Duckwiler GR, Jahan R.  Liebeskind DS - Medicine (Baltimore) - November 1, 2015; 94 (47); e2180

MEDLINE is the source for the citation and abstract for this record

5. Early experience with stent retrievers and comparison with previous-generation mechanical thrombectomy devices for acute ischemic stroke.

Deshaies EM, Singla A, Villwock MR - J. Neurosurg. - July 1, 2014; 121 (1); 12-7

MEDLINE is the source for the citation and abstract for this record

6. Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-analysis.

Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W - JAMA - November 3, 2015; 314 (17); 1832-43

7. Cost-effectiveness analysis of mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke.

Patil CG, Long EF, Lansberg MG - J. Neurosurg. - March 1, 2009; 110 (3); 508-13

8. Fate of the penumbra after mechanical thrombectomy.

Friedrich B, Kertels O, Bach D - AJNR Am J Neuroradiol - May 1, 2014; 35 (5); 972-7

9. Clinical impact of thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction with occluded culprit.

Shiraishi J, Kohno Y, Nakamura T, Yanagiuchi T, Hashimoto S, Ito D, Kimura M, Matsui A, Yokoi H, Arihara M, Hyogo M, Shima T, Sawada T, Matoba S, Yamada H, Matsumuro A, Shirayama T, Kitamura M, Furukawa K - Cardiovasc Interv Ther - January 1, 2015; 30 (1); 22-8

MEDLINE is the source for the citation and abstract for this record

10. Clinical efficacy of thrombus aspiration on 5-year clinical outcomes in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention.

Watanabe H, Shiomi H, Nakatsuma K - J Am Heart Assoc - June 1, 2015; 4 (6); e001962

MEDLINE is the source for the citation and abstract for this record

11. Histopathology of aspirated thrombus and its association with ST-segment recovery in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention with routine thrombus aspiration

Verouden NJ1, Kramer MC, Li X, Meuwissen M- Catheter Cardiovasc Interv. 2011 Jan 1;77(1):35-42