Основные положения:

• В рамках регистра оценивают применение антитромботической терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших стентирование по поводу острого инфаркта миокарда.
• Тройная терапия не обладает какими-либо преимуществами по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапией по предотвращению серьезных неблагоприятных сердечных событий (МАСЕ) и связана с большей частотой кровотечений.

Автор: Ким Далтон (Kim Dalton)

3 августа 2015 г.

Согласно результатам обсервационного исследования, опубликованного 11 августа 2015 г. в журнале Journal of the American College of Cardiology, тройная терапия у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших стентирование по поводу острого инфаркта миокарда, не уменьшает частоту МАСЕ и связана с более высоким риском кровотечений по сравнению с двойной антитромбоцитарной терапией (ДАТ).

Ключевое сообщение

В отношении антитромботической терапии для пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ, «больше» не значит «лучше», говорят авторы статьи.

Группа исследователей из Научно-исследовательского института Дьюка (г. Дарем, Северная Каролина, США) под руководством Конни Н. Хесс (Connie N. Hess), MD, MHS проанализировали данные о 4959 пациентах пожилого возраста (средний возраст около 78 лет) с фибрилляцией предсердий, которым выполняли ЧКВ по поводу острого инфаркта миокарда в период с 2007 г. по 2010 г. в 405 клиниках на территории США и информация о которых была внесена в базу данных регистра ACTION-GWTG.

При выписке 72,4% пациентов была назначена ДАТ (в основном клопидогрель и аспирин) и 27,6% пациентов была назначена тройная терапия (ДАТ и варфарин).

В группе тройной терапии было больше мужчин и больше пациентов с анамнезом ЧКВ или АКШ, перенесенным инсультом и недавним эпизодом фибрилляции или трепетания предсердий. В этой же группе больше пациентов уже получали варфарин до госпитализации. С другой стороны, в группе ДАТ была выше вероятность серьезных кровотечений во время госпитализации.

Тройная терапия чаще назначалась пациентам с высоким прогнозируемым риском инсульта (Р для тенденции <0,0001), при этом не наблюдалось какой-либо связи между назначением тройной терапии и прогнозируемым риском кровотечения (Р для тенденции =0,18). В группе тройной терапии было больше пациентов, перенесших инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI), и меньше пациентов, перенесших инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), а также больше пациентов с ФВЛЖ 40% или меньше. В группе ДАТ больше пациентов получали ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa во время ЧКВ, тогда как в группе тройной терапии чаще применялся бивалирудин. Частота имплантации стентов с лекарственным покрытием (DES) при первичном ЧКВ была сходной в группах ДАТ и тройной терапии.

Сходная частота МАСЕ и более высокая частота кровотечений

Через 2 года после процедуры кумулятивные частоты МАСЕ (первичная конечная точка; смерть или повторная госпитализация с инфарктом миокарда или инсультом) в группах ДАТ и тройной терапии были сходны, как и частоты отдельных компонентов сложной конечной точки. Единственным исключением была частота инсульта, который встречался реже в группе тройной терапии. Тем не менее, частота кровотечений, потребовавших госпитализации, и частота внутричерепных кровотечений были выше в группе тройной терапии; риск повторной госпитализации с кровотечением в этой группе возрастал практически сразу после выписки и сохранялся на высоком уровне во время наблюдения. Такая тенденция сохранялся и после коррекции по характеристикам пациентов, лечения и клиники (таблица 1).

Таблица 1. Результаты лечения у пациентов с фибрилляцией предсердий через 2 года после ЧКВ

^аР=0,09

Скорректированные показатели были сопоставимы для разных подгрупп в зависимости от возраста, пола, балла по шкале CHADS₂, длительности анамнеза фибрилляции предсердий, типа имплантированного стента и типа острого инфаркта миокарда.

Этапный анализ по данным 1591 пациента, имевших страховку Medicare D, показал, что риск МАСЕ на 2 года у пациентов, получавших варфарин на момент выписки и затем еще в течение
90 дней, был сопоставим с риском МАСЕ у пациентов, получавших ДАТ и не перешедших на терапию варфарином за период наблюдения (скорректированное отношение рисков 0,96; 95% ДИ 0,67-1,36). У этих же пациентов была отмечена тенденция к большей частоте кровотечений (скорректированное отношение рисков 1,50; 95% ДИ 0,92-2,46).

Предварительное или отсроченное назначение антикоагулянтов

Как утверждают авторы статьи, американские официальные рекомендации по лечению фибрилляции предсердий предписывают тщательный анализ рисков инсульта, тромбоза и кровотечения у пациентов с одновременными показаниями к антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии и советуют назначать тройную терапию на максимально короткий срок. Выявленные в данном исследовании закономерности — более частое назначение тройной терапии при высоком риске инсульта и отсутствие подобной взаимосвязи с риском кровотечения — отражают реальную клиническую практику в США и механизм выбора между двойной и тройной терапией, утверждают авторы статьи.

Интересен тот факт, что 1 из 9 пациентов, которым не был назначен варфарин при выписке, начинали принимать его в ближайшие 3 месяца, что может быть связано с завершением терапии ингибитором P2Y12, разрешением кровотечения, случившегося во время госпитализации, повторными эпизодами фибрилляции предсердий или переходом пациента в амбулаторное звено. По мнению авторов статьи, дальнейшие исследования помогут установить преимущества и риски предварительного и отсроченного назначения антикоагулянтной терапии у пожилых пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ.

Больше — не значит лучше

В последние годы результаты исследований по тройной терапии сильно разнятся, и остается открытым вопрос о ее преимуществах в отношении частоты МАСЕ, тогда как данные по риску кровотечений выглядят более убедительно, утверждают Хавьер А. Валле (Javier A. Valle), MD и Джон С. Мессенджер (John C. Messenger), MD из Медицинского Университета Колорадо (Аврора, шт. Колорадо, США), авторы сопутствующей публикации редакционной статьи.

Так, рандомизированное исследование WOEST показало высокую эффективность и безопасность комбинированной терапии варфарином и клопидогрелем в сравнении с тройной терапией, замечают авторы редакционной статьи. Однако размер выборки в данном исследовании был небольшим, и только четверть пациентов перенесли ЧКВ по поводу ОКС. Безусловно, подход «чем меньше, тем лучше» вызывает живой интерес, однако необходимы дальнейшие исследования, результаты которых позволят определить все «за» и «против», говорится в редакционной статье.

В нескольких продолжающихся исследованиях, в том числе в исследованиях REDUAL-PCI и PIONEER AF-PCI, предпринимаются попытки поменять состав тройной терапии, в том числе с использованием новых пероральных антикоагулянтов, замечают авторы редакционной статьи. В лучшем случае, эти исследования подтвердят возможность использования двойной терапии без аспирина, но не дадут никакой информации об ее эффективности и безопасности по сравнению с комбинированной терапией клопидогрелем и варфарином. В худшем случае, они могут дать отрицательные результаты и еще более усилить споры об оптимальной стратегии лечения для пациентов с показаниями для терапии пероральными антикоагулянтами и ДАТ, говорится в редакционной статье.

В отношении антитромботической терапии для пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших ЧКВ, «больше» не значит «лучше», однако до сих пор непонятно, что именно будет «лучше» для таких пациентов, говорят авторы статьи.

Источники:

1. Hess CN, Peterson ED, Peng SA, et al. Use and outcomes of triple therapy among older patients with acute myocardial infarction and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2015;66:616-627.

2. Valle JA, Messenger JC. Triple therapy… can we replace more with better [editorial]? J Am Coll Cardiol. 2015;66:628-630.

Конфликт интересов:

• Исследование проходило при поддержке грантов от Агентства по исследованиям в области здравоохранения и Национального регистра по сердечно-сосудистым заболеваниям в составе Американского колледжа кардиологов (ACC).
• Конни Н. Хесс получает грант на исследования от компании Gilead Sciences.
• Хавьер А. Валле и Джон С. Мессенджер подтвердили отсутствие значимого конфликта интересов.

С оригиналом текста вы можете ознакомиться на сайте ТСТMD.COM