Полный текст статьи на английском
Ключевые положения:
- В нерандомизированном исследовании оценивали эффективность этапного ЧКВ в стационаре в сравнении с ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии у пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST (STEMI).
- Для этапного подхода была отмечена лучшая выживаемость и низкая частота нежелательных явлений.
Автор: Л.А. МакКеон (L.A. McKeown)
11 августа 2015 г.
Согласно данным регистра, опубликованным он-лайн 28 июля 2015 г. на сайте American Journal of Cardiology, этапное ЧКВ с вмешательством на инфаркт-неассоциированных артериях у пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST (STEMI), в рамках первичной госпитализации характеризуется меньшими показателями смертности по сравнению с ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии.
«При отсутствии крупных рандомизированных контролируемых исследований эти результаты являются сильным аргументом в пользу безопасности и эффективности этапного ЧКВ с вмешательством на инфаркт-неассоциированных артериях у пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST», — отметил Майкл Р. Ле Мей (Michel R. Le May), сотрудник Института сердца в г. Оттава, Канада.
В рамках исследования оценивали данные регистра STEMI Института сердца в г. Оттава для 259 пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST, которым выполняли этапное ЧКВ с вмешательством на инфаркт-неассоциированных артериях (STEMI) в рамках первичной госпитализации, и 779 пациентов, которым выполняли ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии. Данные оценивали за период с июля 2004 г. по июнь 2011 г.
Исходные характеристики для обеих групп были одинаковы, только в группе этапного ЧКВ пациенты были моложе, и было больше пациентов мужского пола. В этой группе также была выше вероятность трехсосудистого поражения, и больше пациентов получали ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa в рамках первичного ЧКВ.
Через 180 дней после процедуры показатель смертности от любых причин (первичная конечная точка) был ниже в группе этапного ЧКВ, причем смертность была низкой как сразу после процедуры, так и через 30 дней. Частота вторичных исходов в госпитальном периоде, включая тромбоз стента, повторный инфаркт миокарда, инсульт и кровотечение, была одинаковой в обеих группах. При ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии была выше частота кардиогенного шока и повторных госпитализаций с ЧКВ (Таблица 1).
Таблица 1. Исходы лечения в зависимости от метода ЧКВ
|
|
Этапное ЧКВ в рамках одной госпитализации
(n=259)
|
ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии
(n=779)
|
Р
|
|
Смертность от любых причин
До выписки
Через 30 дней после процедуры
Через 180 дней после процедуры
|
0,4%
0,4%
0,8%
|
2,6%
2,9%
5,0%
|
0,03
0,02
0,003
|
|
Госпитальные осложнения
Повторный инфаркт
Тромбоз стента
Инсульт
Обширное кровотечение (TIMI)
Малое кровотечение (TIMI)
Кардиогенный шок
|
0,8%
0,8%
0,4%
2,7%
12,4%
0,4%
|
1,3%
1,3%
1,3%
3,1%
9,2%
2,6%
|
0,50
0,74
0,31
0,76
0,15
0,03
|
|
Повторная госпитализация с ЧКВ
|
1,7%
|
9,3%
|
0,006
|
Во всех случаях повторные инфаркты, кардиогенный шок и смертельные исходы не были связаны с инфаркт-неассоциированными артериями. По результатам последующего наблюдения через 180 дней после процедуры этапная ЧКВ обеспечивала лучшую выживаемость по сравнению с ЧКВ только на инфаркт-ассоциированной артерии, после многофакторной поправки на исходные различия (P = 0,02), а также с учетом данных анализа по показателям предрасположенности (P = 0,04).
Временной фактор
Современные рекомендации American College of Cardiology/American Heart Association по лечению пациентов, перенесших ИМ с подъемом ST, поддерживают реваскуляризацию инфаркт-неассоциированных артерий отдельно от первичного ЧКВ у пациентов с сохраняющимися симптомами ишемии миокарда или у пациентов, которые по результатам неинвазивного тестирования попадают в группу среднего или высокого риска.
Несмотря на это, «решение о реваскуляризации инфаркт-неассоциированных артерий принимается главным образом на основании их анатомических характеристик, а не физиологической значимости этих поражений», — говорит Майкл Р. Ле Мей.
По его словам, такой подход отражает последнее исследование PRAMI. Но в отличие от описанного выше исследования, в исследовании PRAMI пациентов рандомизировали в группу многососудистого вмешательства в момент первичного ЧКВ. По мнению Майкла Р. Ле Мея, «существующие на сегодняшний день данные об эффективности многососудистой реваскуляризации при ИМ с подъемом ST не позволяют сделать окончательных выводов, и нам еще предстоит определить значение временного фактора в эффективности многососудистой реваскуляризации».
Как говорят авторы публикации, необходимы дополнительные исследования, которые позволят разработать оптимальный подход к лечению пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST. Клиническая практика диктует нам необходимость такого исследования, которое позволило бы внести ясность в отношении этапного подхода в ЧКВ.
Целесообразность реваскуляризации
В телефонному интервью с TCTMD доктор Сорин Дж. Бренер (Sorin J. Brener) из Методистского госпиталя Нью-Йорка (США) отметил, что в публикации не описан характер реваскуляризации в группе этапного ЧКВ.
«Авторы говорят о многососудистом ЧКВ, но не уточняют, была ли реваскуляризация полной у всех или и у какого-то процента пациентов», — отметил Сорин Дж. Бренер. Он также добавил, что хотел бы видеть в публикации количество пролеченных поражений, число имплантированных стентов и балл по шкале SYNTAX после процедуры.
В публикации также нет данных о проценте хронических окклюзий, которые, по словам доктора Бренера, являются существенным прогностическим фактором нежелательных исходов.
Это исследование поднимает важные вопросы о принципах лечения пациентов с многососудистым поражением, перенесших ИМ с подъемом ST, но отсутствие рандомизации и некоторых данных создают сложности в интерпретации полученных результатов, заметил доктор Бренер.
Источник:
Russo JJ, Wells GA, Chong AY, et al. Safety and efficacy of staged percutaneous coronary intervention during index admission for ST-elevation myocardial infarction with multivessel coronary disease (insights from the University of Ottawa Heart Institute STEMI registry). Am J Cardiol. 2015; он-лайн публикация.
Конфликт интересов:
- Исследование происходило при поддержке программы STEMI Института сердца, г. Оттава.
- Майкл Р. Ле Мей подтвердил отсутствие значимого конфликта интересов.
Тема о ЧКВ не только инфаркт-связанной артерии дискутабельна уже много лет. В последнее время появляются данные о возможности (даже необходимости) проведения многососудитого стентирования при STEMI. Дизайн исследований сильно отличается по способу рандомизации, временному фактору, выраженности стеноза несимптомной артерии и тд... Например, в исследовании PRAMI включались пациенты с многососудистым поражением, которые рандомизировались уже при первичном ЧКВ. Исследование было досрочно остановлено в виду преимущества превентивного ЧКВ.. Однако, при подробном рассмотрении видно, что пациенты тщательно отобраны, много критерий исключения. Исследование не отвечает не вопрос относительно оптимального времени проведения ЧКВ на несимптомных артериях. Что касается данной статьи, то в своих комментариях эксперты весьма точно формулируют ограничения исследования.
Коллеги, работающие на ОКС, какая тактика принята в вашем отделении? Приходилось ли вам стентировать симптом-несвязанную артерию? При каких ситуациях?
Добрый день. В нашем центре принята тактика минимально достаточного вмешательства, т.е. ЧКВ инфаркт-связанной артерии и далее в плановом порядке дальнейшие вмешательства, при необходимости.
Актуальность данной публикации для специалистов, активно работающих в области ОКС, сложно переоценить, что также подтверждается публикационной активностью авторов из различных стран по данной тематике . Большинство публикаций представлено литературными обзорами и попытками суммировать имеющийся на данный момент опыт.
В дополнение к представленным данным, непосредственный интерес представляет целый ряд публикаций наших китайских и корейских коллег по данному вопросу за 2015 год . В одной из них представлен ретроспективный когортный анализ, аналогичный данной публикации и со схожими результатами и выводами. Вторая же публикация представлена результатами рандомизированного контролируемого исследования пациентов с ОКС и многососудистым поражением коронарных артерий.
Пациенты были разделены на две группы:
- Реваскуляризация инфаркт-связанной артерии и этапное эндоваскулярное лечение многососудистого поражения коронарных артерий в течение 7-10 суток госпитализации
- Реваскуляризация инфаркт-связанной и ишемия-связанных артерий при первичном ЧКВ
Частота неблагоприятных сердечных событий, повторных госпитализаций, объем получаемой в послеоперацинном периоде терапии в течение 2-летнего периода наблюдения были статистически значимо ниже в первой группе, что свидетельствует в пользу данного подхода. Однако при первом подходе, наряду с объяснимо большим объемом реваскуляризации и большим количеством имплантированных стентов на пациента, также отмечалось значимое повышение средней стоимости госпитализации. В третьей публикации продемонстрирована эффективность и возможность ad-hoc стентирования при многососудистом поражении коронарных артерий, однако данный подход был рекомендован для пациентов без проявлений кардиогенного шока и показал большую эффективность при двухсосудистом поражении.
Представленные результаты заставляют задуматься не только об обоснованности этапного подхода, но и необходимости более тщательного, в том числе экономического, планирования оказания помощи в данной тяжелой группе пациентов.
Уважаемый Григорьев В.С., спасибо за Ваш подробный комментарий. Хотелось бы узнать какие стенты использовались при реваскуляризации в описанных Вами работах, и если можно, моглы бы Вы дать ссылки на указанные публикации?