Медицинские центры

14/12/2017

Проект Клинических рекомендаций по чрескожным коронарным вмешательствам у пациентов с ХИБС

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Прошу вас в кратчайшие сроки ознакомиться с проектом Клинических рекомендаций по чрескожным коронарным вмешательствам у пациентов с ХИБС (http://endovascular.ru/page/pci). Данный документ после  обсуждения будет  утвержден на совместном заседании Профильной комиссии МЗ РФ и Российского научного общества специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению 16 декабря 2017 года в 16:45 в малом конференц-зале (Большой кинозал музея Победы. Город Москва, Площадь Победы, д 3.).

Все замечания и предложения по содержанию документа, отзывы (даже в том случае, если Вы полностью согласны с содержанием) от Вас, от Ваших клиник и центров просим размещать ниже (для размещения комментариев необходимо войти на сайт под своим логином и паролем или зарегистрироваться).

С уважением,
Б.Г. Алекян, академик РАН,
Главный внештатный специалист МЗ РФ,
Председатель Российского научного общества
специалистов по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению

16/12/2017, MECHNIKOV I. I.

хороший проект.

16/12/2017, Осканов М.

Хороший проект, спасибо.

16/12/2017, Билич А.

Все понравилось, хороший проект. Только непонятно: "

Применение стентов при проведении ЧКВ больным с ХИБС должно обеспечивать необходимо полный объем вмешательства и составлять в среднем 2,7 стента на вмешательство."

Зная наши страховые компании, они могут не оплачивать истории с установленным 1 стентом, и соответственно, могут быть проблемы с руководством стационаров. Может быть немного смягчить формулировку? 

16/12/2017, Anisimov K.

Спасибо за проделанную работу, все доступно изложено. 

Хотел бы прояснить один момент: на чем основываются рекомендации про использование 2,7 стента и каким образом эту клиническую рекомендацию использовать на практике?

И еще один вопрос: учитывая плохие результаты, полученные в исследованиях стентов, покрытых паклитакселем, рассматривается ли возможность не рекомендовать к применению стенты с таким лекарственным покрытием?

 

 

16/12/2017, Хохлова В. А.

Проект хороший. 

Хотелось бы уточнения несколько моментов: 

1. В рекомендациях указаны только коды I.20.8 и I20.9 по МКБ-10, при этом не упоминяется код I25 (хроническая ишемическая болезнь сердца). 

2. Цифра 2.7 стента - это кол-во стентов на 1 процедуру или на 1 больного? 

3. Не отражены такие перипроцедурные аспекты ведения больного с ХИБС, как антитромботическая терапия и снижение риска контраст-индуцированной нефропатии.

16/12/2017, Snitsar A.

Спасибо, все очень доступно и понятно. 

16/12/2017, Snitsar A.

Спасибо, все очень доступно и понятно. 

17/12/2017, Мкртычян Б.

Очень интересный проект. Я думаю наша специальность давно в нем нуждалась!

17/12/2017, Варфаломеев С.

Поддерживаю!

17/12/2017, Закарян Н. В.

Полностью поддерживаю 

18/12/2017, Петросян К. В.

Поддеживаю. Хотелось бы прояснить несколько нюансов по поводу ФРК. В проекте измерение  ФРК указана как диагностическая процедура во время выполнения КГ. Учитывая, что КГ выполняется в основном по ОМС,как будут покрываться расходы (гайд,датчик), потому что сами кардиохирурги будут в ряде случаев требовать измерения ФРК при  пограничных сужениях? Следует также не забывать,что очень часть ФРК мы измеряем во время ЧКВ при многоуровневых и многососудистых поражениях. 

2. В проектк указаны стенты второго поколения,покрытые эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9. Однако, в каталоге МЗ имеются и другие стенты с покрытием,например 155820 Стент для коронарных артерий выделяющий лекарственное средство (сиролимус), с углеродным покрытием. 

18/12/2017, Махров В. В.

Полностью поддерживаем проект. Предлагаем во Введении - Реваскуляризация миокарда при ЧКВ позволяет ..... заменить в некоторых случаях на вподавляющем большинстве ...улучшить прогноз пациентов с ХИБС. Ерзин М.Ф., Махров В.В., Ковалев А.А.

18/12/2017, Волков О. И.

Комментарии и предложения по п 3.3 Выбор типа стента при ЧКВ 

1. Цитата: «Как правило, к раннему поколению СЛП относятся стенты, покрытые сиролимусом или паклитакселем, к новому – эверолимусом, зотаролимусом и биолимусом А9 [51]». И далее: «Дальнейшее развитие технологии производства коронарных стентов и внедрение в клиническую практику СЛП нового поколения, в которых используются новые антипролиферативные агенты (эверолимус, зотаролимус, биолимус А9), новые металлические сплавы (кобальт-хром, платина-хром и др.) и платформы стентов, а также новые полимеры и схемы их нанесения [51]».

Комментарии:

Отнесение всех стентов, покрытых сиролимусом, к раннему поколению СЛП некорректно:

  1. В статье Stefanini et al., на которую ссылаются для подкрепления данного положения вовсе не утверждается, что СЛП нового поколения принципиально различаются по лекарственному препарату, за исключением того, что сиролимус-выделяющие СЛП «систематически показывают большую антирестенотическую эффективность чем паклитаксель-выделяющие СЛП», более того, в статье указывается на то, что «СЛП нового поколения используют сиролимус (или его аналоги такие как эверолимус, зотаролимус, биолимус и новолимус)».
  2. Рабочая группа по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS), в своих рекомендациях также не разделяет поколения СЛП по препарату, как таковому и дает следующее определение новому поколению СЛП: «Новое поколение характеризуется тонкопроволочной металлической платформой, которая выделяет основанные на лимусе антипролиферативные средства из твёрдых полимеров с повышенной биосовместимостью и меньшей массой полимера, биорезорбируемыми полимерами или бесполимерными поверхностями» (по тексту рекомендаций, опубликованных в Российском кардиологическом журнале 2015, 2 (118): 5-81).
  3. Недавнее крупное (3514 пациентов) многоцентровое рандомизированное исследование BIO-RESORT, показало, что эверолимус-выделяющий и сиролимус-выделяющий стенты с рассасывающимся полимером не уступают в эффективности и безопасности зотаролимус-выделяющему стенту с постоянным полимером.
  4. Наконец, результаты опубликованного в Декабре 2017 российского двухлетнего многоцентрового рандомизированного клинического исследования ПАТРИОТ, сравнивавшего сиролимус-покрытый коронарный стент с эверолимус-покрытым стентом продемонстрировали, что первый обладает не меньшей клинической эффективностью и безопасностью при лечении пациентов с ишемической болезнью сердца (Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017;21(3):76-85).

2. Цитата: «Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных клинических исследований последних лет, а также данные мета-анализов продемонстрировали, что применение СЛП нового поколения при ЧКВ у больных с ИБС ассоциировано со значительно меньшей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: частота рестеноза снизилась в 5 раз, риск повторной реваскуляризации снизился в 4 раза, риск тромбозов стента снизился в 2 раза (преимущественно использовались стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом) [53-56]».

Комментарии:

  1. Относительно чего снизились показатели? Непокрытых металлических стентов или стентов первого поколения? Если второе, то каких именно?
  2. Публикации, приведенные в качестве источников, относятся к 2010-12гг. Причем две из них про сравнение эверолимуса с паклитакселем (Stone et al., Kedhi E.). Публикация по результатам SCAAR (Sarno et al.) и мета-анализ Stefanini et al. к «старому» поколению СЛП относят Cypher, Taxus и зотаролимус-выделяющий Endeavor. Причем мета-анализ Stefanini et al. в целом указывает на преимущества СЛП с биодеградируемым полимером, рассматривая в качестве нового поколения СЛП Xience, Promus, Resolute, Biomatrix, Nobori и сиролимус-выделяющие стенты Yukon Choice. В связи с этим, утверждение о том, что «преимущественно использовались стенты, покрытые эверолимусом, зотаролимусом» не совсем точно.

Предлагаемая редакция:

«В качестве СЛП, необходимо использовать стенты, покрытые антипролиферативными препаратами из группы «-лимусов», поскольку они систематически демонстрируют большую эффективность по сравнению с паклитаксель-выделяющими СЛП. За исключением гипотез, которые можно сформулировать на основе мета-анализов, в настоящее время не имеется убедительных данных, свидетельствующих о превосходстве стентов покрытых одним препаратом из группы «-лимусов» над стентами, покрытыми другим препаратом из группы «-лимусов». Тем не менее, предпочтительно использование новых поколений «лимус-выделяющих» СЛП, которые обладают превосходящими предыдущие поколения СЛП техническими характеристиками за счет более тонкой стенки из высокопрочных сплавов (CoCr и другие) и более совершенной доставляющей системы, а также меньшей тромбогенностью вследствие лучшей биосовместимости постоянного полимерного покрытия, использования биорезорбируемого покрытия или бесполимерными технологиями выделения лекарственного препарата».

С уважением,

Волков О.И.

18/12/2017, Мовсесянц М. Ю.

Абсолютно согласен с замечаниями Волкова О.И. и предлагаемой редакцией. 

19/12/2017, Галлингер Е. О.

Полностью поддерживаю!

19/12/2017, Верин В.

Соглашусь с Волковым О.И.

Сиролимус покрытые стенты отлично себя зарекомендовали в многолетней клинической практике (с 2013 г.) нашей клиники (Приморская краевая клиническая больница № 1 г. Владивосток). Еще большую уверенность в это укрепило участие нашего центра в  двухлетнем многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании ПАТРИОТ, сравнивавшего сиролимус-покрытый коронарный стент с эверолимус-покрытым стентом, эффективность которых, по нашему мнению, абсолютно сопоставима.

19/12/2017, Коротков Д. А.

Проект поддерживаю.

19/12/2017, Стаферов А. В.

Уважаемые коллеги!

  1. Мне кажется, необходимо дополнить классы МКБ-10: I20.1, I25.0-9 также используются при кодировании хронической (т.е. стабильной) ИБС в ряде клиник. При отсутствии их в стандарте оказания помощи могут быть проблемы с ФОМС.
  2. Раздел «Выбор метода реваскуляризации миокарда у пациентов с ХИБС» необходимо дополнить с акцентом на влияние факторов риска хирургического лечения на выбор метода. Фраза «КШ имеет преимущество перед ЧКВ при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале SYNTAX>32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX>32” в этой редакции практически не оставляет нам возможности на выполнение ЧКВ в этой группе – в т.ч. у пациентов с высоким риском хирургического лечения или противопоказаниями к АКШ (с отсутствием претензий от контролирующих органов – т.е. ФОМС). Необходимо это обязательно указать – например, «ЧКВ в этих случаях может выполняться при высоком риске хирургического лечения или противопоказаниях к операции АКШ, при отказе пациента от хирургического лечения, в ряде других случаев, в соответствии с решением Кардиологического Консилиума», так как в противном случае это может быть аргументом в пользу отказа от оплаты пролеченных пациентов в связи с несоответствием стандарту лечения.
  3. В разделе «Критерии оценки качества медицинской помощи больным ХИБС с применением ЧКВ» указано «Успешное ЧКВ при ХИБС в >95% случаев». Частота выполнения успешной реканализации ХТО в РФ (у больных ХИБС!) в 2016 году составила 83,4% - как с этим быть? Необходимо, может быть, добавить «исключая ХТО» и дать для нее частоту успеха? Или как-то оговорить это, иначе могут быть проблемы с этой группой пациентов, особенно в тех клиниках, где выполняется достаточно большое количество процедур реканализации. «Частота периоперационных ИМ у больных стабильной ИБС, подвергшихся ЧКВ, не более 1%» - если ориентироваться на высокочуствительный тропонин, то его значимое повышение напрямую коррелирует с комплексностью поражения (окклюзии, протяженные стенозы, кальцинированные поражения, в том числе с применением ротационной атерэктомии, …) и встречется гораздо чаще, чем 1% (без клиники, изменений ЭКГ, нарушений кинетики и пр.)  – как быть с этим? Если выставлять перипроцедурный ИМ на основании этого критерия, то его частота будет совсем не 1% …

В целом документ поддерживаю, принципиальных замечаний нет.

С уважением, Стаферов А.В.

21/12/2017, Малеванный М. В.

В целом документ поддерживаю. С уважением М.В. Малеванный

 

17/01/2018, Лавник Д.

отличный проект, спасибо за проделанную работу  

18/01/2018, Куликовских Я.

Экспертами проделана большая и кропотливая работа. Представленные рекомендации отражают современную мировую практику в интервенционной кардиологии. Спасибо за данный труд!

20/01/2018, Кислухин Т. В.

Проект отличный. Мнение О. Волкова полностью поддерживаю

31/01/2018, Дмитрий О.

Если возможно - включить рекомендации по антикоагулянтной терапии и ее контролю (АСТ по данным агрегометрии) а также пару слов о двойной дезагрегантной терапии. На рынке появилось большое количество дженериков. не все препараты, включая гепарин работают одинаково.

Спасибо за проделанную работу