Успешное лечение острого инфаркта миокарда (IVa тип), вызванного ятрогенной диссекцией коронарной артерии.

ООО «Клиника инновационной хирургии», МО г. Клин.

Деркач Владислав Валерьевич – зав. отделением РХМДиЛ

Калибабчук Игорь Антонович – зав. отделением кардиологии

Пациент Ш. 1961г.р. (54 года) поступил в ООО «КИХ» в июне 2016 года с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия. Считает себя больным с конца мая 2015 года, когда стал отмечать появление болей за грудиной при физической нагрузке, обследовался в кардиологическом отделении по месту жительства, где были выявлены показания к проведению коронарография. В июле 2015 года впервые выполнена коронарография, стентирование огибающей артерии. После операции пациент чувствовал себя удовлетворительно. Однако, в июне 2016 года пациент Ш. вновь почувствовал боль в области груди и бригадой СМП госпитализирован в ООО «КИХ».

Пациенту в экстренном порядке радиальным доступом выполнена коронарография:

ЛКА – ствол: без значимых стенозов, ПМЖВ: неровность контуров, критический стеноз среднего сегмента до 90%, ОВ: неровность контуров, стенты в среднем и дистальном сегментах без признаков тромбоза и рестеноза. ПКА: неровность контуров, хроническая окклюзия дистального сегмента.

Решено выполнить коронарное стентирование передней межжелудочковой артерии. Выполнена предилятация зоны поражения ПМЖВ баллонным катетером 2,5*20мм. 

Обращает на себя внимание отсутствие хорошей поддержки проводникового катетера. В результате чего, при попытке проведения коронарного стента в зону поражения передней межжелудочковой артерии, произошла его дислокация и «потеря» проводника из истинного просвета ПМЖВ. Пациент тотчас же почувствовал сильный болевой приступ за грудиной, на ЭКГ мониторе  - элевация сегментов ST. Неоднократные попытки катетеризировать ЛКА гайдом с большим «коленом» успехом не увенчались.

В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 6F, проводниковый катетер CLS 4 установлен в устье ЛКА, обеспечив жесткую поддержку инструментам. При  контрольной коронарографии – окклюзия ПМЖВ.

Обращает на себя внимание отсутствие хорошей поддержки проводникового катетера. В результате чего, при попытке проведения коронарного стента в зону поражения передней межжелудочковой артерии, произошла его дислокация и «потеря» проводника из истинного просвета ПМЖВ. Пациент тотчас же почувствовал сильный болевой приступ за грудиной, на ЭКГ мониторе  - элевация сегментов ST. Неоднократные попытки катетеризировать ЛКА гайдом с большим «коленом» успехом не увенчались.

В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 6F, проводниковый катетер CLS 4 установлен в устье ЛКА, обеспечив жесткую поддержку инструментам. При  контрольной коронарографии – окклюзия ПМЖВ.

С помощью микрокатетера «найден» истинный просвет ПМЖВ, выполнена баллонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой артерии DES 3.5*38mm.

Пациент выписан на седьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Диагноз при выписке:  ИБС, о.,с подъемом ST Q-необразующий передне-боковой ИМ ЛЖ от 02.06.2016 (IV a тип). КАГ 02.06.2016, ЧТБА и стентирование ПМЖВ DES 02.06.2016, состояние после ЧКВ ОВ 07.2015.

Осл.: НК 2А степени, гидроперикард.

Фон.: гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4, нарушение липидного обмена 2 ст. ИМТ – 37

Выводы:

- при анализе коронарограмм необходимо оценивать не только степень, выраженность и протяженность поражений каронарного русла, но и анатомию аорты для правильного подбора инструментально.

 - оптимально подобранный проводниковый катетер позволяет быстро и качественно выполнять коронарные вмешательства, в том числе и прямое стентирование как бедренным, так и радиальным доступом.

  - рентгенэндоваскулярная операция – это цепь, состоящая из множества звеньев, на первый взгляд, рутинных решений и манипуляций. Но при нестабильности хотя бы одного звена, вся цепь может разорваться.