Медицинские центры

Карапетян Н. Г., 09/04/2017

Рубрика: Конкурс

Успешное лечение острого инфаркта миокарда (IVa тип), вызванного ятрогенной диссекцией коронарной артерии

Успешное лечение острого инфаркта миокарда (IVa тип), вызванного ятрогенной диссекцией коронарной артерии.

ООО «Клиника инновационной хирургии», МО г. Клин.

Деркач Владислав Валерьевич – зав. отделением РХМДиЛ

Калибабчук Игорь Антонович – зав. отделением кардиологии

Пациент Ш. 1961г.р. (54 года) поступил в ООО «КИХ» в июне 2016 года с диагнозом ОКС без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия. Считает себя больным с конца мая 2015 года, когда стал отмечать появление болей за грудиной при физической нагрузке, обследовался в кардиологическом отделении по месту жительства, где были выявлены показания к проведению коронарография. В июле 2015 года впервые выполнена коронарография, стентирование огибающей артерии. После операции пациент чувствовал себя удовлетворительно. Однако, в июне 2016 года пациент Ш. вновь почувствовал боль в области груди и бригадой СМП госпитализирован в ООО «КИХ».

Пациенту в экстренном порядке радиальным доступом выполнена коронарография:

ЛКА – ствол: без значимых стенозов, ПМЖВ: неровность контуров, критический стеноз среднего сегмента до 90%, ОВ: неровность контуров, стенты в среднем и дистальном сегментах без признаков тромбоза и рестеноза. ПКА: неровность контуров, хроническая окклюзия дистального сегмента.

Решено выполнить коронарное стентирование передней межжелудочковой артерии. Выполнена предилятация зоны поражения ПМЖВ баллонным катетером 2,5*20мм. 

Обращает на себя внимание отсутствие хорошей поддержки проводникового катетера. В результате чего, при попытке проведения коронарного стента в зону поражения передней межжелудочковой артерии, произошла его дислокация и «потеря» проводника из истинного просвета ПМЖВ. Пациент тотчас же почувствовал сильный болевой приступ за грудиной, на ЭКГ мониторе  - элевация сегментов ST. Неоднократные попытки катетеризировать ЛКА гайдом с большим «коленом» успехом не увенчались.

В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 6F, проводниковый катетер CLS 4 установлен в устье ЛКА, обеспечив жесткую поддержку инструментам. При  контрольной коронарографии – окклюзия ПМЖВ.

Обращает на себя внимание отсутствие хорошей поддержки проводникового катетера. В результате чего, при попытке проведения коронарного стента в зону поражения передней межжелудочковой артерии, произошла его дислокация и «потеря» проводника из истинного просвета ПМЖВ. Пациент тотчас же почувствовал сильный болевой приступ за грудиной, на ЭКГ мониторе  - элевация сегментов ST. Неоднократные попытки катетеризировать ЛКА гайдом с большим «коленом» успехом не увенчались.

В правую бедренную артерию установлен интродьюсер 6F, проводниковый катетер CLS 4 установлен в устье ЛКА, обеспечив жесткую поддержку инструментам. При  контрольной коронарографии – окклюзия ПМЖВ.

С помощью микрокатетера «найден» истинный просвет ПМЖВ, выполнена баллонная ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой артерии DES 3.5*38mm.

Пациент выписан на седьмые сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Диагноз при выписке:  ИБС, о.,с подъемом ST Q-необразующий передне-боковой ИМ ЛЖ от 02.06.2016 (IV a тип). КАГ 02.06.2016, ЧТБА и стентирование ПМЖВ DES 02.06.2016, состояние после ЧКВ ОВ 07.2015.

Осл.: НК 2А степени, гидроперикард.

Фон.: гипертоническая болезнь 3 степени, 3 стадии, риск 4, нарушение липидного обмена 2 ст. ИМТ – 37

Выводы:

- при анализе коронарограмм необходимо оценивать не только степень, выраженность и протяженность поражений каронарного русла, но и анатомию аорты для правильного подбора инструментально.

 - оптимально подобранный проводниковый катетер позволяет быстро и качественно выполнять коронарные вмешательства, в том числе и прямое стентирование как бедренным, так и радиальным доступом.

  - рентгенэндоваскулярная операция – это цепь, состоящая из множества звеньев, на первый взгляд, рутинных решений и манипуляций. Но при нестабильности хотя бы одного звена, вся цепь может разорваться.

 

30/04/2017, Марданян Г. В.

Спасибо за поучительный случай и критический анализ!

30/04/2017, Деркач В. В.

Спасибо Вам, всегда рады поделиться собственным опытом и обсудить результаты работы с коллегами. Лечение пациентов с ОИМ - это наше общее дело, осложнения случаются у каждого, и очень важно уметь выйти из сложной ситуации, сохранив жизнь больному.